All’Ufficio Scolastico Regionale per il Friuli Venezia Giulia
Ufficio VI – Ambito Territoriale di Udine
Ufficio Diplomi

Oggetto: richiesta certificato sostitutivo diploma conclusivo istruzione secondaria superiore 

Il/la sottoscritto/a________________________________________________________________________________
nato/a a_______________________________________________________il________________________________
residente in______________________________________via_____________________________________________
tel/cell.________________________indirizzo e mail____________________________________________________, 

consapevole delle sanzioni penali, previste in caso di dichiarazioni mendaci,

D I C H I A R A

 lo smarrimento

 il furto

 l’inservibilità (in tale ipotesi il documento reso o divenuto inservibile dovrà essere allegato alla domanda)

del Diploma originale  di (indicare l’esatta dicitura del titolo) 
______________________________________________________________________
conseguito presso________________________________________________________
nell’a.s._________/_________

dichiara altresì  di non aver mai presentato domanda prima d’ora per ottenere il rilascio del certificato sostitutivo del diploma originale  e  di essere informato  dell’insostituibilità dello stesso  

C H I E D E

il rilascio del certificato sostitutivo del suddetto Diploma.

_________________, lì__________________ Firma leggibile del richiedente________________________________

Documento  del  richiedente 
_______________       ______________________     _____________________     __________________ 
        Tipo                                 Emesso da                                 Numero                        Data di emissione 

-	N.B.  Alla dichiarazione va allegata fotocopia di un documento di identità, l’eventuale diploma inservibile e, in caso di furto o smarrimento, la dichiarazione sostitutiva dell’ atto di notorietà, ai sensi dell’art.47 co. 3 e 4 del DPR 445/2000.