DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

DA PRODURRE AGLI ORGANI DELLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE O AI GESTORI DI PUBBLICI SERVIZI

Il /La.......................................................................nato/a a.................................................... il ............................
residente in ..................................................................... via ............................................................n° ................
A conoscenza delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000
D I C H I A R A (1)

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Dichiara, altresì, di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data……………………………………

Il/la   DICHIARANTE

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(spazio riservato all’ufficio ricevente)

Ai sensi dell’art. 38 D.P.R. 445 del 28/12/2000, la firma non è soggetta ad autenticazione se apposta in presenza del dipendente addetto, ovvero se alla presente viene unita copia fotostatica di un documento di identificazione in corso di validità e inviata all’Ufficio competente via posta o via p.e.c.

(data)	(L’impiegato addetto)