Il/la sottoscritto/a___________________________________nato/a a_______________________
(prov___) il____/____/______, residente in___________________________________ (prov____)
Via_______________________________________________________________________n°____
Documento di identità n°___________________ rilasciato da_____________________________(da allegare)

Incluso/a nella Graduatoria 
⃝ I Fascia				 ⃝ II Fascia  

Per il profilo__________________________, posizione________punti_____________________

DELEGA
□ Il Dirigente responsabile delle operazioni di scorrimento della graduatoria a rappresentarlo nell’accettazione della nomina e nella scelta della sede, indicando le seguenti sedi in ordine di preferenza: 
1) …………….
2) ………………
3) ………………… ecc.

(Per posti a orario non intero - N.B.: se non sarà barrata alcuna casella, tale mancata indicazione sarà considerata quale rinuncia alla nomina su posti a orario non intero ovvero al completamento orario):

Accetta supplenza a orario non intero (barrare la casella d’interesse):  	SI’  	 	NO 
Accetta completamento orario (barrare la casella d’interesse):  		SI’  	 	NO 

oppure
□ il/la sig/sig.ra__________________________________nato/a___________________________
Prov____ il____/____/_________, documento n°___________________________ rilasciato da _______________________________________________in data__________/__________/______
a rappresentarlo/a nella accettazione della nomina/scelta della sede per contratto a tempo determinato.

Allega copia del proprio documento di identità.

Il sottoscritto, in  merito  alle  scelte  operate  dal Dirigente responsabile  o dalla persona  delegata,   dichiara di accettare  incondizionatamente  la scelta operata dal designato in virtù della presente delega.

Dichiara di aver preso visione dell’allegata informativa sul trattamento dati.

Data__________________				Firma__________________________________

Allegato: informativa

Se intende beneficiare di L. 104/1992 – allegare copia della relativa documentazione